AAT w rehabilitacji neurologicznej: jak cele fizjoterapii łączyć z pracą psa

Specyfika rehabilitacji neurologicznej a możliwości AAT

Rehabilitacja neurologiczna kontra ortopedyczna – inne zasady gry

Rehabilitacja neurologiczna rządzi się innymi prawami niż ortopedyczna. W ortopedii często pracuje się na „mechanice”: zakres ruchu, siła, stabilizacja konkretnego stawu po urazie lub operacji. W neurologii dochodzą: uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego, zaburzenia kontroli ruchu, plastyczność mózgu, zmienne napięcie mięśniowe, zaburzenia poznawcze i emocjonalne.

Pacjent neurologiczny bywa szybciej zmęczony, ma gorszą koncentrację, zaburzoną uwagę, problemy z planowaniem ruchu (apraxia), lęk przed upadkiem, spastyczność, ataksję, czasem neglect jednej strony ciała. Ćwiczenia muszą być krótsze, bardziej funkcjonalne i lepiej wkomponowane w realne aktywności dnia codziennego. Do tego dochodzi przewlekłość – po udarze czy w SM proces usprawniania trwa miesiące, a nawet lata.

W takim kontekście pojawia się pytanie: gdzie sensownie „wstawić” AAT, aby faktycznie wspierała fizjoterapię neurologiczną, a nie tylko poprawiała nastrój? Klucz leży w traktowaniu psa nie jako atrakcji, ale jako narzędzia do realizacji konkretnych celów motorycznych i funkcjonalnych.

Główne obszary, w których AAT ma największy sens w neurologii

Animal Assisted Therapy w rehabilitacji neurologicznej szczególnie dobrze sprawdza się tam, gdzie klasyczna gimnastyka ma ograniczoną skuteczność z powodu braku motywacji, lęku lub deficytów poznawczych. Pies realnie wspiera:

• Motywację i wytrwałość – pacjent częściej „da radę jeszcze raz”, jeśli działanie jest po coś: pogłaskać psa, podać mu zabawkę, przejść z nim do innej sali.
• Uwagę i koncentrację – utrzymanie kontaktu wzrokowego z psem, reagowanie na jego ruchy, kierowanie do niego poleceń wymaga skupienia, ale jest mniej obciążające psychicznie niż zadania „kliniczne”.
• Inicjowanie ruchu – sięgnięcie po smakołyk, zapięcie smyczy, przysunięcie miski czy szczotki do psa uruchamia bierne kończyny, aktywizuje tułów i kończyny górne.
• Pracę nad funkcją, nie tylko wzorcem ruchu – zamiast „ćwiczyć chód”, pacjent idzie z psem do ogrodu; zamiast biernego rozciągania, sięga do psa, który zmienia pozycję lub odsuwa się.

Dzięki temu AAT pozwala „opakować” klasyczne zadania fizjoterapeutyczne w działanie, które jest dla pacjenta sensowne i emocjonalnie atrakcyjne. Neuroplastyczność lubi powtarzalność, ale lubi też znaczenie – tu pies jest idealnym sprzymierzeńcem.

Wartość dodana psa w kontekście neurorehabilitacji

Pies nie jest tylko bodźcem emocjonalnym. W neurologii wnosi także istotne bodźce sensoryczne i ruchowe:

Bodźce dotykowe i proprioceptywne: sierść o różnej fakturze, ciepło ciała, delikatny opór przy głaskaniu, różne części ciała psa (uszy, grzbiet, łapy) – to wszystko stymuluje czucie powierzchowne i głębokie. Przy neglect można świadomie kierować uwagę pacjenta na stronę zaniedbywaną poprzez kontakt z psem ustawionym po tej stronie.

Bodźce wzrokowe i przestrzenne: pies się porusza, zmienia pozycję, odchodzi i wraca, zachęcając do śledzenia wzrokiem, rotacji głowy i tułowia, reakcji równoważnych. To naturalny pretekst do pracy nad kontrolą tułowia i równowagą bez „klinicznego” wydźwięku ćwiczenia.

Emocje i rytm interakcji: kontakt z psem obniża napięcie, poprawia nastrój, zmniejsza lęk przed kolejnym ruchem. Rytm wspólnych aktywności – głaskanie, podawanie komend, spacer – pomaga regulować napięcie mięśniowe i tempo pracy. Nawet prosty rytuał: „wołamy psa – głaszczemy – dajemy smakołyk” może stabilizować pacjenta, który w klasycznych ćwiczeniach szybko się „rozsypuje”.

Krótki obrazek z praktyki

Pacjent po udarze, 68 lat, niedowład prawostronny, duży lęk przed upadkiem. Podczas ćwiczeń chodu w sali – po trzecim przejściu jest „koniec, nie ma siły, boli, nie idę”. W tej samej sali, gdy wchodzi pies i pojawia się zadanie „dojdziemy z psem do okna, potem do drzwi, a na końcu do jego posłania” – ten sam pacjent wykonuje pięć przejść, zatrzymując się krócej i z mniejszym napięciem. Formalnie ćwiczymy to samo, ale w głowie pacjenta dzieje się coś zupełnie innego.

Ramy formalne i kompetencje: kto za co odpowiada w AAT neurologicznej

Rola fizjoterapeuty w AAT: filar bezpieczeństwa i kierunku terapii

W rehabilitacji neurologicznej z udziałem psa fizjoterapeuta pozostaje odpowiedzialny za proces usprawniania. To on ocenia stan pacjenta, ustala cele terapii, dobiera obciążenia, decyduje o pozycjach wyjściowych i sposobach asekuracji. Pies jest jednym z narzędzi, ale nie przejmuje prowadzenia.

Podstawowe zadania fizjoterapeuty w kontekście AAT neurologicznej:

• przeprowadzenie diagnozy funkcjonalnej (ruch, równowaga, napięcie, wydolność, funkcje poznawcze),
• ustalenie konkretnych celów motorycznych i funkcjonalnych, które mają być realizowane z udziałem psa,
• dobór pozycji wyjściowych (leżenie, siad, klęk, stanie) i sposobów zabezpieczenia pacjenta,
• monitorowanie zmęczenia, bólu, zmian napięcia mięśniowego, reakcji krążeniowo-oddechowych,
• ocena efektów i modyfikacja planu, jeśli AAT nie przynosi oczekiwanych rezultatów.

Bezpieczeństwo ruchowe pacjenta jest zawsze priorytetem. Jeśli w danym dniu pacjent ma gorszą formę, zwiększoną spastyczność, zawroty głowy czy spadki ciśnienia, to fizjoterapeuta decyduje, czy sesja z psem się odbędzie, w jakiej formie i z jakim obciążeniem.

Rola dogoterapeuty/prowadzącego psa

Dogoterapeuta odpowiada za stronę „psią” całego przedsięwzięcia. Jego zadaniem jest dbałość o komfort, bezpieczeństwo i motywację psa, a także modyfikacja ćwiczenia od strony zachowań i umiejętności zwierzęcia.

W praktyce obejmuje to m.in.:

• obserwację sygnałów stresu u psa (ziewanie, oblizywanie, odwracanie głowy, napięty ogon itd.) i reagowanie, zanim pies się „wypali”,
• dobór zachowań psa do ćwiczenia (siad, waruj, podaj łapę, chodzenie przy nodze, aport, targetowanie dłoni),
• organizację przerw dla psa, możliwość wycofania go z sali, zmianę tempa pracy,
• zabezpieczenie psa w przestrzeni: smycz, szelki, ustalona strefa odpoczynku, kontrola kontaktów z innymi osobami i pacjentami.

Dogoterapeuta często bywa także „tłumaczem” między fizjoterapeutą a psem – proponuje, jakie zachowanie psa można wpleść w zaplanowane zadanie, jak je uprościć lub skomplikować, aby dopasować je do możliwości pacjenta.

Łączenie ról: kiedy jedna osoba, kiedy duet

Zdarza się, że ta sama osoba jest fizjoterapeutą i certyfikowanym dogoterapeutą oraz przewodnikiem psa. To rozwiązanie ma zalety: spójność komunikacji z pacjentem, lepsze wyczucie chwili, szybkie modyfikacje ćwiczenia. Jest jednak także obciążające – wymaga podzielnej uwagi między pacjentem a psem i bardzo dobrej organizacji pracy.

Duet fizjoterapeuta + dogoterapeuta daje większy margines bezpieczeństwa: jedna osoba jest „oczami” dla pacjenta, druga dla psa. Sprawdza się szczególnie:

• przy pacjentach z dużym ryzykiem upadku,
• przy bardziej złożonych ćwiczeniach chodu, schodów, transferów,
• u pacjentów z istotnymi zaburzeniami poznawczymi, którzy wymagają więcej wsparcia.

Jednoosobowa praca z psem i pacjentem (fizjoterapeuta-przewodnik psa) może być wystarczająca przy prostszych ćwiczeniach, w stabilnych pozycjach (leżenie, siad), u pacjentów dobrze rokujących i bez wysokiego ryzyka upadku. Trzeba jednak uczciwie ocenić swoje kompetencje i nie „zaciskać zębów”, gdy przydałby się drugi specjalista.

Formalności, zgody i etyka pracy

Rehabilitacja neurologiczna z udziałem psa wymaga włączenia AAT w formalny plan fizjoterapii, nie tylko jako „dodatkowej atrakcji”. Kilka kluczowych punktów:

• Zgoda pacjenta / rodziny – jasno poinformowana zgoda na terapię z udziałem zwierzęcia, z omówieniem korzyści, ryzyk, zasad higieny i bezpieczeństwa.
• Regulaminy placówki – sprawdzenie, czy istnieją procedury dotyczące AAT, kto odpowiada za psa, jakie są zasady wprowadzania zwierząt do sal rehabilitacyjnych, oddziałów, wind.
• Ubezpieczenie – pies terapeutyczny powinien być objęty ubezpieczeniem OC, a działalność dogoterapeutyczna powinna być w razie potrzeby uwzględniona w polisach zawodowych.
• Dokumentacja – sesje z psem należy dokumentować w historii fizjoterapii: wpis o zastosowaniu AAT, realizowane cele, obserwacje, reakcje pacjenta, powody ewentualnego przerwania.

Od strony etycznej kluczowe jest jasne założenie: pies nie „ma wykonywać terapii”. To wciąż człowiek-terapeuta ponosi odpowiedzialność za proces, a pies jest partnerem-wspomagaczem, którego dobrostan jest równie ważny jak cele rehabilitacyjne pacjenta.

Analiza pacjenta neurologicznego pod kątem AAT

Informacje z wywiadu i badań, które zmieniają sposób pracy z psem

Zanim pies przekroczy próg sali, fizjoterapeuta powinien mieć jasny obraz pacjenta – zarówno medyczny, jak i „psio-emocjonalny”. Z wywiadu i dokumentacji szczególnie istotne są:

• Diagnoza neurologiczna i faza choroby – udar (niedokrwienny/krwotoczny), uraz czaszkowo-mózgowy, SM, choroba Parkinsona, SLA, mózgowe porażenie dziecięce, neuropatie itd.; okres: ostry, podostry, przewlekły.
• Stan poznawczy – orientacja, pamięć, rozumienie poleceń, zdolność uczenia się prostych zasad współpracy z psem.
• Nastrój i emocje – depresja, lęk, drażliwość, wahania emocji; historia wcześniejszych kontaktów ze zwierzętami.
• Alergie, lęk lub niechęć do psów – tu nie ma miejsca na „bo może się przyzwyczai”; jeżeli jest silny lęk, AAT nie jest pierwszym wyborem.

Badanie przedmiotowe powinno dać odpowiedź na pytanie: czy i jak pacjent może bezpiecznie współpracować z psem – fizycznie i psychicznie.

Ocena ruchowa z myślą o zadaniach z psem

Standardowa ocena neurologiczna wymaga kilku dodatkowych akcentów, jeśli planuje się włączenie AAT. Kluczowe parametry:

• Kontrola tułowia – czy pacjent utrzyma siedzącą pozycję bez podparcia? Jak reaguje na przesunięcie środka ciężkości (np. sięganie do psa)?
• Równowaga – zarówno statyczna (siad, stanie), jak i dynamiczna (obroty, chód z zatrzymaniami). Pies potrafi mocno „zdegradować” równowagę przez dodatkowe bodźce i emocje.
• Siła i kontrola chwytu – czy pacjent utrzyma smycz, szczotkę, miseczkę? Czy chwyt jest bezpieczny dla psa (szczególnie przy spastyczności ręki)?
• Zakresy ruchu i spastyczność – zwłaszcza w kończynach górnych. Ćwiczenia z głaskaniem, sięganiem, czesaniem psa można wykorzystywać jako aktywne rozciąganie, ale trzeba znać realne możliwości pacjenta.
• Ataksja, drżenia, dyskinezy – przy niestabilnych ruchach należy tak ustawiać psa, aby był bezpieczny (np. na podwyższeniu, ale poza bezpośrednim zasięgiem gwałtownych ruchów).
• Neglect i zaburzenia pola widzenia – pies może służyć do „wyciągania” uwagi na zaniedbywaną stronę, ale najpierw trzeba ocenić, jak głębokie są zaburzenia.

Im dokładniejsza ocena, tym mniejsze ryzyko, że pies „przypadkiem” wprowadzi zbyt trudne zadanie: nagłe obroty, szarpnięcia smyczy, zbyt dużo bodźców po stronie niedowładnej.

Kiedy lepiej odłożyć AAT lub z niej zrezygnować

Nie każdy pacjent neurologiczny jest kandydatem do terapii z udziałem psa. Istnieją sytuacje, gdy AAT należy odsunąć w czasie lub zrezygnować:

Najczęściej zadawane pytania (FAQ)

Na czym polega AAT w rehabilitacji neurologicznej i czym różni się od „zwykłej” dogoterapii?

AAT (Animal Assisted Therapy) w neurologii to włączanie psa do konkretnych zadań fizjoterapeutycznych: chodu, ćwiczeń równowagi, pracy kończyn górnych, treningu funkcjonalnego. Pies nie jest „miłym dodatkiem”, tylko narzędziem do realizacji zaplanowanych celów motorycznych i funkcjonalnych.

Od klasycznej dogoterapii rekreacyjnej różni się tym, że:

• cele ustala fizjoterapeuta, a nie „ogólna poprawa nastroju”,
• każde zadanie z psem ma przełożenie na funkcję (chodzenie, samoobsługa, równowaga),
• dużo większy nacisk kładzie się na bezpieczeństwo ruchowe i dawkowanie wysiłku.

Przykład: zamiast „głaszczemy psa, bo jest fajny” – pacjent po udarze w podporze na ręce sięga do psa, który stoi po stronie zaniedbywanej, żeby aktywizować tę stronę ciała.

Jakie cele fizjoterapii neurologicznej można skutecznie realizować z udziałem psa?

Najczęściej w AAT neurologicznej pracuje się nad:

• chodu i równowagi – spacer z psem, omijanie przeszkód, przejścia do innego pomieszczenia,
• koordynacją i kontrolą tułowia – śledzenie psa wzrokiem, sięganie do niego w różnych kierunkach,
• funkcją kończyn górnych – podawanie smakołyków, zapinanie smyczy, czesanie psa, aport,
• czuciem i świadomością jednej strony ciała (neglect) – pies ustawiony po stronie zaniedbywanej, głaskanie, pielęgnacja, podawanie komend.

Zamiast „3 serie po 10 powtórzeń” pacjent dostaje zadanie: „zaniesiemy psu trzy różne zabawki na jego posłanie”. Biomechanicznie bywa to prawie to samo, w odbiorze – zupełnie inna historia.

U jakich pacjentów neurologicznych AAT ma największy sens?

Pies szczególnie pomaga tam, gdzie klasyczna gimnastyka „rozjeżdża się” na poziomie głowy, a nie mięśni. Chodzi głównie o osoby:

• po udarach, z niedowładami i lękiem przed upadkiem,
• z SM i innymi chorobami przewlekłymi, gdzie motywacja spada wraz z upływem miesięcy terapii,
• z zaburzeniami uwagi i koncentracji – potrzebują bodźca, który „przyciąga” ich do zadania,
• z zaburzeniami czucia, neglectem, problemami z inicjowaniem ruchu.

Jeżeli pacjent szybko się męczy, ma trudności z koncentracją i trudno go zachęcić do wysiłku, AAT często pozwala „odblokować” współpracę – przy psie zrobi po prostu więcej i chętniej.

Kto powinien prowadzić AAT w neurologii – fizjoterapeuta, dogoterapeuta czy jedna osoba?

Za proces usprawniania zawsze odpowiada fizjoterapeuta: diagnozuje, stawia cele, dobiera pozycje, kontroluje obciążenie i bezpieczeństwo. Dogoterapeuta (przewodnik psa) dba o stronę „psią”: komfort, zachowania, sygnały stresu, przerwy dla psa, dobór komend.

Najbezpieczniejszy w trudniejszych przypadkach (duże ryzyko upadku, schody, zaburzenia poznawcze) jest duet: fizjoterapeuta + dogoterapeuta. Jednoosobowe prowadzenie (fizjoterapeuta, który jest też przewodnikiem psa) ma sens przy prostszych ćwiczeniach, w stabilnych pozycjach i z pacjentami o niskim ryzyku upadku. Jeśli podczas sesji trzeba jednocześnie asekurować pacjenta stojącego i pilnować psa luzem – to zwykle znak, że przyda się druga para oczu i rąk.

Jak zadbać o bezpieczeństwo pacjenta podczas AAT w rehabilitacji neurologicznej?

Bezpieczeństwo zaczyna się od kwalifikacji i planu. Fizjoterapeuta przed włączeniem psa:

• ocenia równowagę, napięcie mięśniowe, wydolność i funkcje poznawcze,
• dobiera pozycje wyjściowe (leżenie, siad, stanie) oraz sposób asekuracji,
• sprawdza, jak pacjent reaguje na wysiłek: ból, zmęczenie, zawroty, wahania ciśnienia.

Podczas samej sesji pilnuje się:

• jasnego ustawienia psa w przestrzeni (smycz, szelki, stałe miejsce odpoczynku),
• minimalizowania sytuacji, w których pies może niespodziewanie pociągnąć lub zajechać drogę pacjentowi,
• możliwości natychmiastowego przerwania zadania, jeśli stan pacjenta się pogorszy.

Im bardziej „niestabilny” pacjent (spastyczność, ataksja, wahania ciśnienia), tym prostsze ruchowo zadania z psem i mocniejsza asekuracja.

Jak wygląda przykładowe ćwiczenie z psem dla pacjenta po udarze?

Prosty scenariusz dla osoby z niedowładem i lękiem przed upadkiem może wyglądać tak:

• pacjent stoi przy barierce lub w chodziku, fizjoterapeuta asekuruję z boku,
• pies z przewodnikiem stoi kilka kroków dalej przy oknie,
• zadanie: „idziemy z psem do okna, potem do drzwi, na końcu do jego posłania”.

Formalnie ćwiczy się chód, przenoszenie ciężaru, równowagę i wytrzymałość. W praktyce pacjent skupia się na tym, żeby „odprowadzić psa”, co często zmniejsza napięcie i wydłuża dystans, który jest w stanie pokonać. Ten sam mechanizm można zastosować przy ćwiczeniach rąk: pacjent z niedowładem zapina psu obrożę, podaje mu zabawkę lub czesze go po stronie słabszej.

Jakie formalności i zgody są potrzebne przy AAT w fizjoterapii neurologicznej?

AAT powinna być wpisana w oficjalny plan fizjoterapii, a nie funkcjonować jako „dodatkowe odwiedziny psa”. Zwykle oznacza to:

• pisemną zgodę pacjenta lub rodziny (opiekuna prawnego) na udział w terapii z psem,
• informację o ewentualnych alergiach, fobiach, przeciwwskazaniach medycznych,
• jasny opis ról w zespole (kto odpowiada za pacjenta, kto za psa),
• udokumentowanie kwalifikacji psa i osoby prowadzącej (szkolenie, badania, certyfikaty).

Dobra praktyka to także odnotowywanie w dokumentacji, kiedy AAT była wykorzystana, w jakim celu i jaki efekt udało się uzyskać – wtedy łatwo ocenić, czy pies naprawdę pomaga terapii, czy tylko sympatycznie wypełnia czas.

Najważniejsze wnioski

• W rehabilitacji neurologicznej pies nie jest „miłym dodatkiem”, tylko narzędziem do realizacji konkretnych celów motorycznych i funkcjonalnych – ćwiczymy chód, równowagę czy pracę kończyn, tylko opakowane w sensowną dla pacjenta aktywność z psem.
• AAT szczególnie pomaga tam, gdzie klasyczna gimnastyka „odbija się od ściany”: przy niskiej motywacji, lęku przed ruchem, deficytach uwagi i funkcji poznawczych pacjent częściej podejmuje wysiłek dla zadania z psem niż dla „kolejnej serii ćwiczeń”.
• Interakcja z psem wspiera nie tylko emocje, ale i układ nerwowy: dostarcza silnych bodźców dotykowych i proprioceptywnych, angażuje wzrok i orientację przestrzenną, a przy neglect pozwala celowo kierować uwagę na stronę zaniedbywaną, ustawiając tam psa.
• Dzięki ruchowi i zmiennej pozycji psa łatwiej wpleść pracę nad równowagą i kontrolą tułowia w zwykłą aktywność – zamiast „rotacji tułowia na komendę” pacjent śledzi psa wzrokiem, sięga do niego, obraca się za nim, często nawet nie zauważając, ile właśnie „poćwiczył”.
• Efekt motywacyjny psa realnie przekłada się na obciążenie treningowe: pacjent, który bez psa przerywa chód po kilku przejściach z powodu lęku i zmęczenia, z psem jest w stanie wykonać więcej powtórzeń, z mniejszym napięciem i krótszymi przerwami.